sexta-feira, 9 de fevereiro de 2018

SBR Nota técnica oficial sobre vacinação💉contra Febre Amarela para pacientes com doenças reumáticas 👀

Sociedade Brasileira de Reumatologia
Nota técnica oficial sobre vacinação contra Febre Amarela para pacientes com doenças reumáticas

A Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), em parceria com a Sociedade
Brasileira de Imunizações (SBIm), Sociedade Brasileira de Infectologia (SBI) e a Sociedade Brasileira de Medicina Tropical (SBMT), com o intuito de orientar seus associados e a comunidade médica em geral, recomenda a Nota Técnica Conjunta abaixo sobre vacinação para a Febre Amarela (VFA) em pacientes com Doenças Reumáticas Imunomediadas (DRIM):
A SBR, frente ao agravamento da situação epidemiológica da Febre Amarela em nosso país, propôs a formação de um grupo de especialistas com a finalidade de formular recomendações que auxiliem na orientação da vacinação contra a Febre Amarela para pacientes portadores de doenças reumáticas imunomediadas (DRIM). Além desses especialistas, que representam as sociedades citadas acima, houve representação de grupos de pacientes, num total de 28 membros.

De acordo com o Ministério da Saúde, a recomendação da vacina Febre Amarela (VFA) se baseia na imunização rotineira da população em risco de exposição ao vírus (residentes ou em deslocamento para regiões endêmicas), na ausência de contraindicação. Diversas situações são consideradas precauções ou contraindicações, algumas ainda bastante controversas, tais como uso em idosos ou em pacientes com diferentes graus de imunossupressão.

No caso de pacientes com DRIM, torna-se fundamental a avaliação cuidadosa da relação risco/benefício da vacinação. 

De um lado, uma vacina altamente eficaz, mas capaz de gerar raros Eventos Adversos Graves Pós Vacinação (EAGPV), os quais podem ser potencialmente letais, e, de outro, o risco de não proteger o indivíduo de uma doença potencialmente grave, de alta letalidade e sem tratamento específico.

A avaliação do risco de EAGPV graves versus o benefício da vacinação deve ser individualizada, considerando o tipo de doença de base, a gravidade, seu nível de atividade, o grau da imunossupressão conferido pelo seu tratamento e o risco de contrair o vírus da Febre Amarela para viajantes ou residentes em áreas com recomendação de vacina.

A função do grupo de especialistas foi a de elaborar recomendações, a partir das questões levantadas pelos profissionais que atuam nesta especialidade e da demanda dos pacientes frente às incertezas e controvérsias relacionadas a este assunto, considerando os riscos e benefícios, assim como o conjunto das situações acima citadas. Foi realizada revisão sistemática da literatura, buscando evidências para gerar as recomendações, que passaram por ciclos de votação, sendo aceitas apenas aquelas que atingiram concordância maior que 80% entre os membros do grupo.

Vale ressaltar que nenhum dos artigos de revisão ou consensos realizados por painel de ‘experts’, incluindo este perfil de pacientes com DRIM (Artrite Reumatoide, Lúpus Eritematoso Sistêmico, Esclerose Sistêmica Progressiva, dentre outras), permitem estabelecer recomendações específicas definitivas sobre contraindicações absolutas para aplicação de vacinas vivas atenuadas nesses indivíduos, assim como não existem evidências para se concluir quais os tipos ou o grau de atividade da doença conferem maior risco de eventos adversos graves associados à VFA nesta situação.

A única forma efetiva de prevenção da doença é a vacinação, com taxas de eficácia sustentada de mais de 92%. Como regra geral, pacientes imunossuprimidos não devem receber a VFA e, embora alguns já tenham inadvertidamente recebido essa vacina sem ter apresentado EAPV graves, o número de pacientes expostos ao risco pode ser muito pequeno para avaliar o risco real de EAGPV que são menos frequentes. 👀 🤔

O primeiro passo deste grupo de trabalho foi estabelecer um posicionamento quanto ao grau de imunossupressão conferido pelas drogas utilizadas para o tratamento dos pacientes com DRIM.

Isto posto, apresentamos, resumidamente, as conclusões do grupo de trabalho sobre a vacinação de acordo com o grau de imunossupressão por classe e dose de drogas utilizadas no tratamento desses pacientes. Dessa forma, esperamos subsidiar os entes públicos e os médicos especialistas com os devidos esclarecimentos e orientações sobre o tema.

Esta nota técnica, dirigida a profissionais de saúde e à comunidade médica em geral, pode ser lida na íntegra👉aqui.
31 de Janeiro de 2018

IMAGEM👇
RECOMENDAÇÃO 1
Recomenda-se não realizar a VFA em pacientes com DRIM que estejam sob alto grau de imunossupressão. Para os pacientes sob baixo ou nenhum grau de imunossupressão, avaliar individualmente a indicação da vacina, mediante situação de risco. Esta avaliação deverá ser realizada por um médico, se possível o especialista que acompanha o paciente.


RECOMENDAÇÃO 2
Recomenda-se não realizar a VFA em pacientes com DRIM com alta atividade de doença de base. Não há contraindicação absoluta para vacinar indivíduos clinicamente estáveis, com baixa atividade ou doença inativa. Nesses pacientes deve-se avaliar individualmente a indicação, considerando riscos e benefícios

RECOMENDAÇÃO 3
Recomenda-se não realizar a VFA pacientes com DRIM em uso de corticosteroides em doses consideradas de alta imunossupressão. Nos pacientes recebendo doses baixas deve-se avaliar individualmente a indicação, considerando riscos e benefícios. Esta avaliação deverá ser realizada por um especialista.

RECOMENDAÇÃO 4
Em situações de risco, onde houver a indicação da VFA, recomenda-se um intervalo
mínimo de 4 semanas antes de iniciar ou reiniciar o tratamento com medicações imunomoduladoras e imunossupressoras. Esse intervalo poderá ser mais prolongado dependendo da medicação em uso e/ou da doença de base, conforme o grau de imunossupressão conferida.

RECOMENDAÇÃO 5
Em situações de risco, onde houver a indicação de VFA, recomenda-se um período mínimo de intervalo após a suspensão das medicações, variando conforme o grau de imunossupressão conferida, antes da aplicação da vacina. Esta orientação, quanto à interrupção do tratamento, deve ser individualizada e realizada por um especialista, baseada na tabela abaixo.
Tabela 👇
MMCDsc
Medicamentos / Intervalo entre suspensão e vacinação

Prednisona▶; 20mg/dia ou pulso de metilprednisolona
Pelo menos 1 mês

SSZ, HCQ, MTX ≤ 20 mg / semana
Leflunomide 20mg/dia
Considerar vacinação sem
intervalo

MTX > 20 mg / semana
Pelo menos 1 mês

Imunossupressores: ciclofosfamida, ciclosporina,
micofenolato, tacrolimus, azatioprina
Pelo menos 3 meses

MMCDse Tofacitinibe
2 semanas

MMCDb
Anti citocinas e Inibidores da co-estimulação
De 4-5 meias vidas

Depletoras de linfócito B
6-12 meses

MMCDsc= medicamentos modificadores do curso da doença sintéticos comuns; se= sintético alvo especifico; b= biológicos; SSZ= sulfassalasina; MTX= metotrexato; HCQ= hidroxicloroquina

RECOMENDAÇÃO 6
Quando houver indicação da VFA em pacientes com DRIM, recomenda-se não aplicar VFA concomitante com outra vacina de vírus vivo atenuado (todas igualmente contraindicadas em imunodeprimidos), principalmente a tríplice viral (sarampo, rubéola e caxumba).

Quando indicadas, recomenda-se um intervalo de 28 dias entre estas vacinas.

RECOMENDAÇÃO 7
Não há contraindicação da VFA para contactantes de pacientes imunocomprometidos, pois a transmissão do vírus vacinal, sem a participação do vetor, está documentada somente pelo leite materno, através da doação de sangue e, possivelmente, por acidente com material biológico.

Esclarecimentos sobre o uso da dose fracionada
O Grupo Consultivo Estratégico de Especialistas sobre Imunização da Organização Mundial da Saúde, em outubro de 2016, revisou evidências existentes que demonstram que o uso de um quinto (1/5) de uma dose padrão de vacina febre amarela proporciona proteção contra a doença.

Os estudos da vacina Febre Amarela realizados pelo laboratório Bio-Manguinhos sugerem que uma dose fracionada (1/5) é equivalente a uma dose padrão e respeita os parâmetros imunológicos e virológicos permitidos, inclusive tendo concentração viral muito maior do que a exigida pela OMS. Os estudos mostraram que a soroconversão ocorreu em 97% dos participantes após 30 dias (Martins RM et al), e os anticorpos neutralizantes atingiram títulos equivalentes à dose padrão. Até o momento, não há dados de imunogenicidade em pacientes imunodeprimidos. Em relação à segurança, também não há evidências de que doses fracionadas sejam mais seguras no que se refere à ocorrência de EAPV graves.

A experiência do uso de dose fracionada foi utilizada no combate ao surto de Febre Amarela observado em 2016, na cidade de Kinshasa, na República Democrática do Congo, sendo capaz de interrompê-lo naquele país. A vigilância passiva na ocorrência de eventos adversos indicou frequência de EAPV graves de 1:100.000. No entanto, relatórios de investigação de eventos adversos não estão disponíveis. Portanto, a luz dos conhecimentos atuais, não há nenhuma evidência de que doses fracionadas sejam mais seguras do que a dose padrão.

Considerações Finais
A vacina da Febre Amarela não deve ser recomendada para imunossuprimidos rotineiramente, devendo seu uso ser considerado nas situações de elevado risco epidemiológico e só após avaliação médica criteriosa (regiões com notificação de epizootias com óbitos em humanos). Nesses casos, estes pacientes não devem receber dose fracionada, conforme internacionalmente recomendado pela Organização Mundial da Saúde e pelo Programa Nacional de Imunizações, no Brasil.

Georges Basile Christopoulos Isabella Ballalai

Presidente
Sociedade Brasileira de Reumatologia Sociedade Brasileira de Imunizações
Sergio Cimerman Sinval Pinto Brandão Filho

Presidente Sociedade Brasileira de Infectologia Sociedade Brasileira de Medicina Tropical Referências Bibliográficas

1. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Plano de Contingência para Resposta às Emergências em Saúde Pública: Febre Amarela [recurso eletrônico] / Ministério da Saúde, Secretaria de Vigilância em Saúde, Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis.

– Brasília: Ministério da Saúde, 2016. 48p.:il. Modo de acesso: World Wide Web:

http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/plano_contingencia_emergencias_febre_amare la.pdf.

2. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. COES – Febre Amarela

Centro de Operações de Emergências em Saúde Pública - Febre Amarela Informe –
Nº 26/2017.

3. Jean K, Donnelly CA, Ferguson NM, Garske T. A Meta-Analysis of Serological

Response Associated with Yellow Fever Vaccination. Am. J. Trop. Med. Hyg., 95(6), 2016, pp.
1435–1439.

4. Martins RM, Maia MDLS, Farias RHG, Camacho LAB, Freire MS, Galler R, et al. A double blind, randomized clinical trial of immunogenicity and safety on a dose-response study 17DD yellow fever vaccine. Human Vaccines & Immunotherapeutics 2013; 9: 879–88.

5. Campi-azevedo AC, Estevam PDA, Coelho-dos-reis JG, Peruhype-magalhães V, Villelarezende G, Quaresma PF, et al. Subdoses of 17DD yellow fever vaccine elicit equivalent virological / immunological kinetics timeline. BMC Infect Dis 2014; 14: 391.

6. WHO. Organização Mundial da Saúde. Yellow Fever Mass Vaccination Campaign Using Fractional Dose In Kinshasa, RDC. 26 September 2016.

7. WHO. Organização Mundial da Saúde. Fractional Dose Yellow Fever Vaccine as a Dose-Sparing Option For Outbreak Response, RDC. 20 July 2016.

1. Manual de Vigilância Epidemiológica de Eventos adversos Pós-Vacinação, Brasil, 2014.

2. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância em Saúde. Departamento de Vigilância das Doenças Transmissíveis. Calendário Nacional de Vacinação 2017 no link:
http://portalsaude.saude.gov.br/index.php/oministerio/principal/leia-mais-o-ministerio/197-secretaria-svs/13600-calendario-nacional-de-vacinação.

3. OMS. Guía Técnica para Trabajadores de la Salud: Uso de la Vacuna de Fiebre Amarilla de Dosis Fraccionadas.

4. WHO reference number: WHO/YF/SAGE/16.1. Published: July 2016. World Health
Organization Department of Immunization, Vaccines and Biologicals. CH-1211 Geneva 27, Switzerland.

5. Campi-azevedo AC, Estevam PDA, Coelho-dos-reis JG, Peruhype-magalhães V, Villelarezende G, Quaresma PF, et al. Subdoses of 17DD yellow fever vaccine elicit equivalent virological / immunological kinetics timeline. BMC Infect Dis 2014; 14: 391.

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terça-feira, 6 de fevereiro de 2018

Ministério da saúde /Governantes do Brasil/ Governo do estado de SP / Prefeito do Município de SP Cadê o repelentes para proteção contra a Febre Amarela para pessoas que não podem tomar a Vacina?💉 👀

#GovernantesDoBrasilDoençasAutoImunesTemQueTerProteção!!!😨
Eu sinceramente não entendo essa inversão de valores que temos aqui no Brasil , o que deveria ser prioridade sempre é deixado para depois .
Estamos passando por um período muito preocupante para todos, inclusive para as pessoas que por algum motivo não podem tomar a vacina contra a febre amarela . Pessoas com imunidade baixa deveriam ser os primeiros a serem protegidos!
Os nossos representantes, Governo Federal , Estadual, Municipal,  deveriam ter como princípio proteger as pessoas que tenham a impossibilidade de tomar a vacina.
A vacina contra febre amarela não é recomendado para algumas pessoas , por diversos fatores como por exemplo algumas doenças auto-imunes, grávidas, crianças recém nascidos, crianças de baixo peso, idosos com comprometimento com a saúde, imunodeprimidos, etc...

No nosso caso que temos Lúpus, muitos têm a contra indicação de tomar a vacina contendo vírus vivos atenuados, sempre ouvimos dos nossos médicos que quem tem Lúpus não podia tomar vacinas contendo esses tipos de vírus, mas agora vemos alguns médicos indicando o uso dessa vacina mediante alguns fatores, como por exemplo, riscos e benefícios.  👀

Aí uma questão fica latente em meu pensamento, pois na literatura diz que o Lúpus pode ser desencadeado/ativado por alguns fatores externos , entre eles por micro organismos, bactérias, etc.. Então eu pergunto: Se o Lúpus pode ser ativado por algum desses fatores externos, quem nos garante que se tomarmos a vacina não teremos a doença ativada? 👀

Há algum estudo a respeito de pessoas que tenha Lúpus, e que estando em remissão, e tomaram a vacina tiveram ou não a doença Ativada?

📩 Envie o meu questionamento para a Sociedade Brasil de Reumatologia (SBR) e também para a Sociedade Brasileira de Dermatologia (SBD), mas ambas não me deram essas respostas, apenas falaram para eu procurar o meu médico 😕

Eu fiz a pergunta para eles pois são eles que representam à nós pacientes reumáticos e dermatológicos, mas a pergunta ficou sem resposta.❌❔🔍👀

O que eu sei é que os Lúpicos e as pessoas que não podem se vacinar, não podem ficar sem proteção , necessitamos de repelentes !

Ministério da saúde, nós pessoas com doenças auto-imunes travamos uma grande batalha para podermos nos mantermos vivos, necessitamos de #atenção necessitamos de #proteção, necessitamos de repelentes! 😷 👀

😷🚫🐝
Ministério da Saúde , forneça os repelentes para pessoas que não podem tomar a vacina contra a febre amarela!!!

Os repelentes ja eram para terem sido fornecidos pois os mosquitos já estão por aí cada vez mais ferozes , cada vez mais aparece um mosquito novo , mosquito da Febre Amarela , Dengue , Zica, Chikungunya etc.., já deveríamos ter tido essa prevenção pois eles estão por ai se proliferando.
Ministério da Saúde do Brasil Governadores, Prefeitos,
dêem atenção para as pessoas que não podem tomar essas vacinas contendo vírus vivos,  a proteção tem que ser para #todos , principalmente para as pessoas com doenças auto-imune, pessoas com imunidade baixa!

#GovernantesDoBrasilNosDeAtenção!!!😨
#RepelentesParaPessoasComImunidadeBaixa
#MinistérioDaSaúdeForneçaRepelentes
#Lúpus #Artrite #DoençasAutoImunes
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#LúpusMaioRoxo
#VivaBemComLúpus
#LúpusLesLes

Para mais informações e saber
os locais de vacinação, acesse:
prefeitura.sp.gov.br/covisa
@saudeprefsp
Por ➡ #PrefeituradeSP 👇
Recomenda-se o uso de
repelentes para pessoas não
vacinadas contra a febre amarela ou que receberam a vacina há menos de 10 dias e que circulam na região próxima (500m) dos Parques Anhanguera, Horto Florestal e Cantareira.
É importante seguir a recomendação dos fabricantes de repelentes.
Para pessoas que não podem usar repelentes, recomenda-se o uso de blusas de mangas longas e calças compridas.
No caso de bebês, usar mosqueteiros nos berços e carrinhos.

Solicite ao Ministerio da saúde os repelentes para as pessoas que não podem tomar a vacina contra a febre amarela. 👇

📩 Ouvidoria-Geral SUS

Eu já encaminhei a minha solicitação 😉📩
#UnidosSomosMaisFortes💞
TelefoneDisque Saúde 136
Departamento de Ouvidoria-Geral do SUS/DOGES

http://ouvprod01.saude.gov.br/ouvidor/CadastroDemandaPortal.do