Saiba como se defender dos Planos de Saúde.
Veja os tempos máximos previstos pela Resolução Normativa nº259: da ANS
Perguntas e respostas:
1) Quem terá direito a marcar consultas, exames e cirurgias nos prazos definidos pela Agência?
Respeitados os limites de cobertura contratada, aplicam-se as regras de garantia de atendimento dispostas nesta RN aos planos privados de assistência à saúde celebrados antes e depois da vigência da Lei nº 9.656, de 3 de junho de 1998, salvo se neles houver previsão contratual que disponha de forma diversa.
2) A partir de quando o prazo máximo para atendimento passará a contar?
O prazo conta a partir da data de marcação da consulta ou procedimento. Caso o consumidor não consiga marcar a consulta ou procedimento, deverá acionar a operadora para obter um protocolo de reclamação, o prazo passará a contar a partir desta data.
3) Os prestadores serão penalizados caso não cumpram a norma?
Não. A Norma não é destinada aos prestadores de serviços de saúde. Quem deve garantir o atendimento são as operadoras de planos de saúde.
4) Em que momento o consumidor deve acionar a operadora?
Após entrar em contato com os prestadores credenciados e não conseguir marcar o procedimento dentro do prazo máximo previsto em lei, o consumidor deverá entrar em contato com sua operadora de saúde para obtenção de uma alternativa para o atendimento solicitado. Nos casos de não atendimento, o consumidor deverá solicitar o número de protocolo deste atendimento feito pela operadora como comprovante da solicitação feita.
5) Quando o consumidor deve acionar a ANS?
Se a operadora não oferecer solução para o caso, o beneficiário deverá, tendo em mãos o número do protocolo registrando o contato com a operadora de saúde, fazer a denúncia à ANS, através de um dos canais de relacionamento.
6) Como o consumidor poderá comprovar que entrou em contato com a operadora e não foi atendido?
Através do protocolo de atendimento, que deverá ser dado pela operadora.
7) A ANS vai obrigar os médicos a atenderem no período determinado pela norma?
A ANS não pode interferir na agenda dos prestadores de serviços. A norma prevê que a operadora de planos de saúde ofereça ao consumidor, nos prazos definidos, pelo menos um serviço ou profissional em cada área contratada.
8) Se não houver prestador credenciado em uma cidade, como o plano de saúde deve agir?
As empresas de planos de saúde serão obrigadas a garantir transporte caso não haja oferta de rede credenciada no município e municípios limítrofes. Onde não existir prestadores para serem credenciados, a operadora poderá oferecer rede assistencial nos municípios vizinhos que pertençam a sua região de saúde.
9) Como fica a situação dos consumidores nos casos de Urgência e Emergência?
Nestas situações, a operadora deverá oferecer o atendimento no município onde este foi demandado ou no município limítrofe, se não houver o serviço na localidade.
10) Se o beneficiário for atendido em médico não credenciado por falta de opção, poderá solicitar o reembolso?
Caso o reembolso não esteja previsto no contrato, a operadora que não oferecer alternativas para o atendimento deverá reembolsar os custos assumidos pelo consumidor em até 30 (trinta) dias.
11) Quem precisar ser transportado para outra cidade, terá direito a acompanhante?
O transporte está assegurado ao acompanhante de beneficiários menores de 18 (dezoito) anos, maiores de 60 (sessenta) anos, pessoas portadoras de deficiência e pessoas com necessidades especiais, mediante declaração médica. Estende-se também aos casos em que seja obrigatória a cobertura de despesas do acompanhante, conforme disposto no Rol de Procedimentos e Eventos em Saúde da ANS.
12) Como será feita a Fiscalização pela ANS?
Os consumidores que não conseguirem realizar os procedimentos nos prazos máximos definidos pela ANS, poderão fazer a denúncia através dos seguintes canais:
Disque ANS (0800 701 9656), das 8h às 20h de segunda a sexta-feira, pelo endereço eletrônico www.ans.gov.br ou comparecendo a um dos 12 Núcleos da ANS, cujos endereços estão disponíveis na página da Agência na internet.
13) O que acontecerá com as operadoras que não cumprirem os prazos definidos na norma?
As empresas sofrerão penalidades e em casos de descumprimentos constantes, poderão passar por medidas administrativas, tais como a suspensão da comercialização de parte ou de todos os seus produtos, a decretação do regime especial de direção técnica, que é um acompanhamento feito por profissional designado pela ANS diretamente na operadora. Pode haver, até mesmo, o afastamento dos dirigentes da empresa.
14) Como foram definidos os prazos máximos para atendimento previsto na Resolução Normativa 259?
Os prazos foram determinados com base em pesquisa aplicada pela ANS e respondida por mais de 800 operadoras em 2010. As operadoras indicaram os prazos ideais para o atendimento.
http://www.ans.gov.br/index.php/a-ans/sala-de-noticias-ans/consumidor/1249-norma-sobre-garantia-e-tempos-maximos-de-atendimento-entra-em-vigor
As operadoras não podem recusar contratos de beneficiários que sejam portadores de doenças ou lesões preexistentes.
Cabe às operadoras oferecer a esses beneficiários a cobertura parcial temporária (CPT), que é um período máximo de até 24 meses, a partir da data de assinatura do contrato, em que é permitida a suspensão da cobertura de eventos cirúrgicos, leitos de alta tecnologia (UTI/CTI) e procedimentos de alta complexidade relacionados com a doença e/ou lesão preexistente.
Por exemplo, um paciente com problemas cardíacos que entra em um plano poderá consultar um cardiologista do convênio. Mas não poderá fazer uma cirurgia do coração ou ficar em uma UTI por causa do problema cardíaco, antes de vencer o prazo da CPT.
Se o beneficiário quiser, ele pode pagar mais para pular o período de CPT.
