Insuficiência renal crônica
A insuficiência renal crônica é uma lenta e progressiva diminuição da função renal que evolui até à acumulação de produtos metabólicos de excreção no sangue (azotemia ou uremia).
As lesões produzidas nos rins por muitas doenças podem ocasionar danos irreversíveis.
Sintomas
Na insuficiência renal crônica, os sintomas desenvolvem-se lentamente. No início estão ausentes e a alteração do rim só pode ser detectada com análises de laboratório. Uma pessoa com insuficiência renal entre ligeira e moderada apresenta apenas leves sintomas apesar do aumento da ureia (um produto metabólico de excreção) no sangue. Neste estádio, pode sentir-se a necessidade de urinar várias vezes durante a noite (nictúria) porque os rins não conseguem absorver a água da urina para a concentrar, como o fazem normalmente à noite. Como resultado, o volume de urina ao fim do dia é maior. Nas pessoas que sofrem de insuficiência renal, muitas vezes aparece hipertensão arterial porque os rins não podem eliminar o excesso de sal e de água. A hipertensão arterial pode conduzir a um icto (acidente vascular cerebral) ou a uma insuficiência cardíaca.
À medida que a insuficiência renal evolui e se acumulam substâncias tóxicas no sangue, o indivíduo começa a sentir-se pesado, cansa-se facilmente e diminui a sua agilidade mental. Consoante aumenta a formação de substâncias tóxicas, produzem-se sintomas nervosos e musculares, como espasmos musculares, fraqueza muscular e cãibras. Também se pode experimentar uma sensação de formigueiro nas extremidades e perder a sensibilidade em certas partes. As convulsões (ataques epilépticos) podem ocorrer em resultado da hipertensão arterial ou das alterações na composição química do sangue que provocam o mau funcionamento do cérebro. A acumulação de substâncias tóxicas afeta também o aparelho digestivo, provocando perda do apetite, náuseas, vômitos, inflamação da mucosa oral (estomatite) e um sabor desagradável na boca. Estes sintomas podem levar à desnutrição e à perda de peso. Os indivíduos que sofrem de insuficiência renal avançada desenvolvem frequentemente úlceras intestinais e hemorragias. A pele pode tornar-se de cor castanho-amarelada e, em algumas ocasiões, a concentração de ureia é tão elevada que se cristaliza no suor, formando um pó branco sobre a pele (escarcha urêmica). Alguns dos que sofrem de insuficiência renal crônica têm ardores generalizados muito incômodos.
Diagnóstico
A insuficiência renal crônica diagnostica-se por meio de uma análise de sangue. O sangue caracteriza-se por se tornar moderadamente ácido (acidose). Dois produtos metabólicos de excreção, a ureia e a creatinina, que normalmente são filtrados pelos rins, acumulam-se no sangue. A concentração de cálcio diminui e aumenta a de fosfato. A concentração de potássio no sangue é normal ou apenas ligeiramente aumentada, mas pode tornar-se perigosamente alta. O volume de urina tende a permanecer estável, geralmente de 1 l a 4 l diários, independentemente da quantidade de líquidos consumidos. Em geral, o indivíduo tem uma anemia moderada. As análises de urina podem detectar muitas alterações, tanto nas células como na concentração de sais.
Prognóstico e tratamento
Habitualmente, a insuficiência renal crônica tende a agravar-se independentemente do tratamento, e se não for tratada é mortal. A diálise ou o transplante renal podem salvar a vida do doente.
Os quadros que causam ou agravam a insuficiência renal devem ser corrigidos o mais rapidamente possível. Estas ações compreendem: a correção dos desequilíbrios de sódio, de água e do equilíbrio ácido-básico, a eliminação das substâncias tóxicas dos rins, o tratamento da insuficiência cardíaca, da hipertensão arterial, das infecções, das concentrações elevadas de potássio ou de cálcio no sangue (hipercalcemia) e de qualquer possível obstrução do fluxo de urina.
Uma correção minuciosa da dieta ajuda a controlar a acidose e o aumento das concentrações de potássio e fosfato no sangue. Uma dieta pobre em proteínas (0,2 g a 0,4 g por 0,5 kg do peso corporal ideal) pode diminuir o aumento da concentração de iões que se apresenta quando a insuficiência renal crônica passa a insuficiência renal terminal, momento em que é necessário efetuar a diálise ou o transplante de rim. Os diabéticos em geral precisam de um destes tratamentos mais cedo do que os que não sofrem desta doença. Quando a dieta é muito rigorosa ou quando se tem de começar a diálise, recomenda-se um suplemento que contenha vitaminas do grupo B e vitamina C.
A elevada concentração de triglicéridos no sangue, frequente entre os que sofrem de insuficiência renal crônica, aumenta os riscos de certas complicações tais como acidentes vasculares cerebrais e ataques cardíacos. Os medicamentos como o gemfibrozil podem reduzir os valores dos triglicéridos, embora não se tenha demonstrado que estes medicamentos diminuam as complicações cardiovasculares.
Durante o curso da insuficiência renal, as alterações da sede normalmente determinam a quantidade de água consumida. Por vezes restringe-se o consumo de água para impedir que a concentração de sódio no sangue diminua demasiadamente. Habitualmente não se limita o consumo de sal (sódio), a menos que haja acumulação de líquidos nos tecidos (edema) ou apareça hipertensão arterial. Devem-se evitar os alimentos com um alto conteúdo de potássio, como por exemplo os substitutos do sal, e uma elevada concentração de potássio no sangue (hiperpotassemia) (Ver seção 12, capítulo 137) é perigosa porque aumenta o risco de arritmias e de paragem cardíaca. Se o valor do potássio se elevar em demasia, podem-se administrar medicamentos como o sulfonato de poliestireno sódico, que adere ao mesmo fazendo com que seja eliminado com as fezes; contudo, por vezes requer-se a diálise de emergência.
A formação dos ossos pode ver-se afetada se determinadas circunstâncias persistirem durante muito tempo. Estas circunstâncias são a existência de uma concentração baixa de calcitriol (um derivado da vitamina D), um fraco consumo e absorção de cálcio e as concentrações elevadas de fosfato e hormona paratiróidea no sangue. A concentração de fosfatos no sangue controla-se com a restrição do consumo de alimentos ricos em fósforo, como os produtos lácteos, o fígado, os legumes, as nozes e a maioria das bebidas não alcoólicas. Os medicamentos que aderem aos fosfatos, como o carbonato de cálcio, o acetato de cálcio e o hidróxido de alumínio (um antiácido corrente), ingeridos por via oral, também podem ajudar.
A anemia é causada pela incapacidade dos rins em produzir quantidades suficientes de eritropoietina (uma hormona que estimula a produção de glóbulos vermelhos). A anemia responde lentamente à epoetina, um medicamento injetável. Efetuam-se transfusões de sangue apenas quando a anemia é grave ou provoca sintomas. Os médicos também procuram outras causas de anemia, em particular as deficiências de certos nutrientes na dieta, como o ferro, o ácido fólico (folato) e a vitamina B12, ou um excesso de alumínio no organismo.
A tendência para a hemorragia na insuficiência renal crônica pode ser evitada transitoriamente por meio de transfusões de glóbulos vermelhos ou plaquetas, ou então administrando medicamentos como a desmopressina ou os estrogênios. Esse tratamento pode ser necessário depois de uma ferida ou antes de efetuar um procedimento cirúrgico ou uma extração de um dente.
Os sintomas da insuficiência cardíaca, que com frequência são o resultado do excesso de sódio e da retenção de água, melhoram caso se reduza a quantidade de sódio na dieta. Os diuréticos furosemida e bumetamina também podem ser eficazes, inclusive quando a função renal é escassa. Os aumentos moderados ou graves da tensão arterial tratam-se com medicamentos anti-hipertensores correntes para impedir a deterioração do funcionamento cardíaco e renal.
Quando os tratamentos iniciais para a insuficiência renal já não forem eficazes, considera-se a diálise a longo prazo ou o transplante de rim.
| Como a insuficiência renal crónica afecta o sangue |
| Concentrações aumentadas de ureia e de creatinina. |
| Anemia. |
| Aumento da acidez do sangue (acidose). |
| Concentração diminuída de cálcio. |
| Concentração aumentada de fosfato. |
| Concentração aumentada da hormona paratiroide. |
| Concentração diminuída de vitamina D. |
| Concentração normal ou ligeiramente aumentada de potássio. |
Insuficiência renal aguda
A insuficiência renal aguda é uma rápida diminuição da capacidade dos rins para eliminar as substâncias tóxicas do sangue, levando a uma acumulação de produtos metabólicos residuais no sangue, como a ureia.
A causa de uma insuficiência renal aguda pode ser qualquer afecção que diminua o afluxo sanguíneo aos rins, que obstrua o fluxo da urina que sai dos mesmos ou que lese os rins. Diversas substâncias tóxicas podem lesar os rins, como medicamentos, tóxicos, cristais que precipitam na urina e anticorpos dirigidos contra os rins.
Sintomas e diagnóstico
Os sintomas dependem da gravidade da insuficiência renal, da concentração de iões e da causa subjacente.
O quadro que conduz à lesão renal muitas vezes produz sintomas graves que não têm relação com os rins. Por exemplo, antes da insuficiência renal pode manifestar-se febre elevada, choque, insuficiência cardíaca e insuficiência hepática, circunstâncias que podem ser mais graves que qualquer dos sintomas provocados pela própria insuficiência renal. Algumas das situações que causam a insuficiência renal aguda também afetam outras partes do organismo. Por exemplo, a granulomatose de Wegener, que lesa os vasos sanguíneos nos rins, pode lesar também os vasos sanguíneos dos pulmões e causar hemoptise, quer dizer, tosse sanguinolenta. As erupções cutâneas são características de algumas causas de insuficiência renal aguda, como a poliarterite, o lúpus eritematoso sistêmico e alguns medicamentos tóxicos.
A hidronefrose (Ver seção 11, capítulo 128) pode provocar insuficiência renal aguda devido à obstrução do fluxo da urina. O refluxo da urina para o interior dos rins faz com que a zona de recolha (pélvis, pelve ou bacinete renal) se dilate, produzindo uma dor que varia de leve a muito aguda, em geral nas costas. Cerca de 10 % das pessoas apresentam sangue na urina.
Suspeita-se de insuficiência renal aguda quando o volume de produção de urina diminui. As análises de sangue que determinam as concentrações de creatinina e de nitrogênio ureico (ureia) no sangue (produtos residuais presentes no sangue que normalmente são eliminados pelos rins) contribuem para ratificar o diagnóstico. Um aumento progressivo da creatinina indica insuficiência renal aguda.
Durante o exame clínico, o médico examina os rins para determinar se estão aumentados ou se doem ao tacto. Uma estenose da artéria principal que vai para o rim pode produzir um ruído como o de uma corrente (murmúrio), que se pode ouvir quando se coloca um estetoscópio nas costas em cima dos rins.
Quando se detecta uma bexiga aumentada de tamanho, o médico pode introduzir um cateter na mesma para averiguar se está demasiado cheia de urina. Especialmente nas pessoas de idade avançada, o fluxo de urina está em geral obstruído à saída da bexiga (a abertura da mesma para a uretra). Por conseguinte, a bexiga aumenta de tamanho e a urina reflui, lesando os rins. Quando se suspeita de uma obstrução, pratica-se um exame do recto ou da vagina, consoante o caso, para determinar se uma massa está a causar a obstrução em qualquer dessas zonas.
Análises de laboratório podem ajudar a indicar com toda a precisão a causa da insuficiência renal e a gravidade da mesma. Em primeiro lugar, examina-se a urina a fundo. Se a causa da insuficiência renal é um afluxo sanguíneo inadequado ou uma obstrução urinária, geralmente a urina é normal. Mas quando se trata de um problema interno dos rins, pode conter sangue ou aglomerados de glóbulos vermelhos e brancos. A urina também pode conter grandes quantidades de proteínas ou de tipos de proteínas que normalmente não estão presentes nela.
As análises de sangue detectam valores anormalmente elevados de ureia e de creatinina e desequilíbrios metabólicos, como acidez anormal (acidose), uma concentração elevada de potássio (hiperpotassemia) e uma baixa concentração de sódio (hiponatremia).
Os estudos dos rins com exames de imagem são muito úteis, quer seja a ecografia ou a tomografia axial computadorizada (TAC). Podem realizar-se com raios X estudos das artérias ou das veias renais (angiografia) quando a obstrução dos vasos sanguíneos for a causa provável. Quando se suspeite de que as substâncias radiopacas utilizadas nos estudos radiográficos implicam um risco excessivo, pode-se realizar uma ressonância magnética nuclear (RM). Se esses estudos não revelarem a causa da insuficiência renal, pode ser necessário praticar uma biopsia. (Ver seção 11, capítulo 122)
Tratamento
A insuficiência renal aguda e as suas complicações imediatas muitas vezes podem ser tratadas com sucesso. O índice de sobrevivência é variável e oscila desde menos de 50 %, para os que sofrem de insuficiência de vários órgãos, até cerca de 90 %, para aqueles com diminuição do afluxo de sangue aos rins causada pela perda de líquidos corporais, produzida por uma hemorragia, vômitos ou diarreia.
Com frequência, a única coisa que se requer para que os rins possam curar-se por si mesmos é um tratamento simples mas meticuloso. O consumo de água limita-se a substituir o volume perdido pelo organismo. Mede-se diariamente o peso corporal para controlar o consumo de água. Quando o peso aumenta de um dia para o outro, significa que se está a beber demasiados líquidos. Além de alimentos com glicose ou com hidratos de carbono altamente concentrados para manter os valores apropriados de proteínas, administram-se por via oral ou endovenosa certos aminoácidos (que são os componentes que vão constituir as proteínas). Deve-se limitar rigorosamente o consumo de todas as substâncias que sejam eliminadas através dos rins, incluindo vários medicamentos, como a digoxina e alguns antibióticos. Dada a capacidade que têm os antiácidos, que contêm alumínio, de aderir ao fósforo no intestino, estes antiácidos podem ser fornecidos para prevenir que o valor sanguíneo do fósforo aumente em demasia. Por vezes administra-se sulfonato de polistireno sódico (uma resina), por via oral ou retal, para tratar uma concentração elevada de potássio no sangue.
A insuficiência renal pode ser tão grave que a diálise se torne imprescindível para prevenir graves lesões a outros órgãos e para controlar os sintomas. Nestes casos, a diálise começa-se o mais rapidamente possível uma vez efetuado o diagnóstico. A diálise pode ser necessária apenas temporariamente como ajuda até que os rins recuperem o seu funcionamento, o que habitualmente pode demorar vários dias ou semanas. Por outro lado, se os rins estiverem demasiado danificados para serem recuperados, a diálise pode ser necessária para sempre, a menos que se efetue um transplante de rim. (Ver seção 16, capítulo 170)
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Relação das Secretarias Municipais de Saúde do Estado do Acre