Protocolo para o Fornecimento da HIDROXICLOROQUINA para Pacientes de Lúpus pela Farmácia de Alto Custo da SES SP

HIDROXICLOROQUINA para Pacientes de Lúpus pelo SUS em São Paulo.

Secretária de Saúde do Estado de São Paulo - SP

COORDENADORIA DE ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA

Componente Especializado da Assistência Farmacêutica

HIDROXICLOROQUINA

Lúpus Eritematoso Sistêmico
Portaria SAS/MS nº 100, de 07 de fevereiro de 2013 (Protocolo na íntegra)

Informações gerais

Dosagem / Apresentação: 200 mg; 400 mg – comprimido

CIDs contemplados: L93.0, L93.1, M32.1, M32.8

Quantidade máxima mensal:
- Para dispensação: 93 comprimidos
- Para faturamento (SIGTAP): 93 comprimidos

Grupo de financiamento: 2

Observações: -

Documentos necessários para solicitação do medicamento

1ª Solicitação

1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente.

ATENÇÃO: O LME terá 90 (noventa) dias de validade para solicitação do medicamento, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante.

2. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente.

3. Cópia de documentos pessoais do paciente
 Documento de identidade;
 Comprovante de residência com CEP;
 Cartão Nacional de Saúde (CNS).

4. Cópia dos exames:

 Relatório médico com a descrição dos critérios do ACR (Colégio Americano de Reumatologia), contendo sinais e sintomas, forma de manifestação da doença e tratamentos prévios.

À critério do médico prescritor:
 Relatório médico, elaborado por médico oftalmologista, com avaliação oftalmológica;

 Eletrocardiografia;

 Urina tipo I;

 Hemograma;

 Imunológicos: Pesquisa de FAN (Fator Antinuclear), Anticorpo antiDNA, Anticorpo anti-Sm, Anticorpo
anticardiolipina (IgM ou IgG), Teste de identificação de pacientes com sífilis - VDRL (Venereal Disease Research Laboratory) com antiFTA, FTA-ABS, Anticorpo anti-Ro/SSA e Anticorpo anti￾La/SSB.

ATENÇÃO: Não é necessário apresentar Termo de Esclarecimento e Responsabilidade (páginas 28 a 31 do protocolo).

HIDROXICLOROQUINA

LÚPUS ERITEMATOSO SISTÊMICO 

(Atualizado em 01/07/2021)

Renovação da Continuidade

1. Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamentos do Componente Especializado da
Assistência Farmacêutica original, preenchido de forma completa e legível pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente (semestralmente).

ATENÇÃO: O LME terá 90 (noventa) dias de validade para solicitação do medicamento, a partir da data de seu preenchimento pelo médico solicitante.

2. Prescrição de medicamento original, em duas vias, elaborada de forma completa e legível, pelo médico responsável pelo atendimento ao paciente (semestralmente).

3. Cópia dos exames:
Semestralmente:
 Hemograma.

À critério do médico prescritor:
 Dosagem sérica - CPK (creatinofosfoquinase);
 Dosagem sérica – aldolase;
 Relatório médico, elaborado por médico oftalmologista, com avaliação oftalmológica

De posse dos documentos mencionados, o paciente ou seu representante deve dirigir-se a um dos locais de dispensação de medicamentos do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica do Estado de São Paulo para entrega dos documentos e dispensação do medicamento.

Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica (LME)

Para que estes medicamentos sejam dispensados é necessário que o médico preencha o documento “Laudo de Solicitação, Avaliação e Autorização de Medicamento do Componente Especializado da Assistência Farmacêutica – LME”.

• "LME" para impressão
• "LME" para preenchimento online
• Instruções para preenchimento do "LME"
• http://www.saude.sp.gov.br/ses/perfil/profissional-da-saude/homepage-old/acesso-rapido/laudo-de-solicitacao-avaliacao-e-autorizacao-de-medicamento-do-componente-especializado-da-assistencia-farmaceutica-lme

Caso não possa comparecer pessoalmente, o paciente poderá designar representantes para a retirada do medicamento na unidade responsável.

Para o cadastro de representantes, serão exigidos os seguintes documentos:

I – Declaração autorizadora;
II – Cópia de documentos pessoais do representante: documento de identidade;
II – Número de telefone do representante.

http://www.saude.sp.gov.br › ...PDF

DECLARAÇÃO AUTORIZADORA - Secretaria de Estado da Saúde

DECLARAÇÃO AUTORIZADORA. (Portaria de Consolidação n° 2, de 28 de setembro de 2017). 

CIDs do Lúpus que dão direito ao Fornecimento da Hidroxicloroquina 

CID 10 - L93.0 Lúpus Eritematoso Discóide

CID 10 - L93.1 Lúpus Eritematoso Cutâneo Subagudo

CID 10 - M32.1 Lúpus Eritematoso Disseminado (Sistêmico) com Comprometimento de outros Órgãos e sistemas

CID 10 - M32.8 Outras Formas de Lúpus Eritematoso Disseminado Sistêmico

#SecretariaDeSaúdeDoEstadoDeSP

#FarmáciaDeAltoCusto

#Hidroxicloroquina

#Lúpus

#LúpusEritematosoSistêmico

#LúpusTemQueTerTratamentoAdequado

#VivaBemComLúpus

#BloggerLúpusLesLes

#LúpusLesLes 🦋